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補充工傷責任保險條款

總則

第一條  本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

第二條  中華人民共和國境內的各類機關、企事業單位、個體經濟組織以及其他組織均可成為本保險的被保險人。

年齡在十六至六十五周歲,身體健康,能正常工作并已參加當地工傷保險的被保險人的雇傭人員,均可作為被保險人雇員參加本保險。

第三條  被保險人所在單位可為其雇員向保險人投保本保險。參保雇員人數應占其單位在職人員人數的75%以上,且不少于20人。                         

保險責任

第四條  在保險期間內,保險人承擔下列相應的保險責任:

(一)被保險人雇員因工傷致殘,并根據國家《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180-2006)的規定,被鑒定為五至十級,且與投保人終止勞動關系的,保險人按該雇員工資與給付倍數的乘積給付一次性工傷補助金,保險人對該名雇員的保險責任終止。雇員工資高于投保地區上年度城鎮職工月平均工資百分之三百的,按照投保地區上年度城鎮職工月平均工資的百分之三百計算;雇員工資低于投保地區上年度城鎮職工月平均工資百分之六十的,按照投保地區上年度城鎮職工月平均工資的百分之六十計算;

(二)一次性工傷補助金給付倍數由保險人根據國家工傷保險政策的有關規定確定,并在本保險合同中載明。

第五條  保險事故發生后,被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的,對應由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用(以下簡稱“法律費用”),保險人按照本保險合同約定也負責賠償。

責任免除

第六條  因下列情形之一,造成被保險人雇員傷殘的,保險人不承擔保險責任:

    (一)投保人對被保險人雇員的故意殺害、傷害;

    (二)被保險人雇員故意犯罪或者拒捕;

    (三)被保險人雇員毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

    (四)被保險人雇員受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

    (五)被保險人雇員酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

    (六)被保險人雇員未遵醫囑、私自服用、涂用、注射藥物;

    (七)被保險人雇員患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈陽性);

    (八)戰爭、敵對行動、軍事行為、武裝沖突、罷工、騷亂、暴動、恐怖活動;

    (九)核爆炸、核輻射或者核工業污染;

    (十)被保險人雇員投保前所患疾病或投保前原有殘疾、器官缺損;

    (十一)本保險合同約定的免賠額;

    (十二)其他不屬于本保險合同責任范圍的其他情況。

保險費

第七條  保險費的交費方式分為月交、季交、半年交、年交四種,由投保人在投保時選擇,并在保險單中載明。

     月交保險費的交付日期為本合同月生效對應日;

     季交保險費的交付日期為本合同季生效對應日;

     半年交保險費的交付日期為本合同月生效對應日;

     年交保險費的交付日期為本合同月生效對應日;

     投保人未按上述規定日期交付保險費的,本保險合同效力中止。

保險期間

第八條  本保險合同的保險期間為一月(或季、半年、年),自保險人同意承保、收取保險費并簽發保險單的次日零時起至保險期間屆滿日二十四時止。

保險人義務

第九條  本合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第十條  保險人按照本合同的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十一條  保險人收到被保險人的賠償請求后,應當及時就是否屬于保險責任作出核定,并將核定結果通知被保險人。情形復雜的,保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的,保險人與被保險人或受益人根據實際情形商議合理期間,保險人在商定的期間內作出核定結果并通知被保險人。對屬于保險責任的,在與被保險人達成有關賠償金額的協議后十日內,履行賠償義務。

保險人依照前款的規定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

第十二條  保險人自收到賠償的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其賠償的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償的數額后,應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十三條  投保人應當按本保險合同的約定交清保險費。否則,保險人不承擔保險責任。

第十四條  訂立本合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本合同或取消該被保險人資格。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前或取消該被保險人資格發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前或取消該被保險人資格發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

第十五條  投保人因在職人員變動需要增加被保險人雇員人數的,應書面通知保險人,保險人審核同意并收取相應保險費后,開始承擔保險責任。新增加的被保險人雇員的保險期間屆滿日與本保險合同的保險期間屆滿日相同。

被保險人雇員離職的,保險人對其所付的保險責任自其離職之日起終止,并不退還未滿期保險費。

投保人的在職人員少于本保險合同規定的二十人時,保險人有權解除本保險合同。

第十六條  投保人住所或者通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未以書面形式通知的,保險人將按本保險合同注明的最后住所或者通訊地址發送有關通知,并視為已經送達。

第十七條  投保人或被保險人應于知道保險事故發生后及時通知保險人。

投保人或被保險人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。上述約定不包括但因不可抗力導致的遲延。

保險金申請與給付

第十八條  被保險人雇員因工傷致殘的,由被保險人作為申請人,填寫索賠申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請賠付:

(一)保險合同及最近一次保險費交費憑證;

(二)被保險人雇員的身份證明;

(三)勞動保障行政部門的工傷證明;

(四)由保險人認可的醫療機構或者醫師出具的被保險人工傷殘疾程度鑒定書;

(五)與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

第十九條  保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

第二十條  被保險人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為兩年,自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十一條  因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

第二十二條  與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

其他事項

第二十三條  在本保險合同有效期內,經投保人和保險人協商同意,可以變更本保險合同的有關內容。變更本保險合同的,應當由保險人在原保險單上批注或者附貼批單,或者由投保人和保險人訂立書面的變更協議。

第二十四條  本保險合同成立后,投保人可以要求解除本保險合同,但已經發生賠付的,投保人不得要求解除本保險合同。投保人要求解除本保險合同時,應填寫解除合同申請書,并提交保險合同、最近一次保險費交費憑證和雇員的戶籍證明和身份證件。

本保險合同自保險人接到解除合同申請書之日起終止。保險人于接到上述證明和資料起三十日內,對于季交、半年交和年交保險費的,保險人退還未滿期保險費;對于月交保險費的,保險人不退還保險費。

釋義

一、工傷:工傷認定的依據是國務院于2004年1月1日起正式施行的《工傷保險條例》。被保險人因下列情況之一的,應當認定為工傷:

(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

(四)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(五)在上下班途中,受到機動車事故傷害的;

(六)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

二、未滿期保險費:是指保險費*0.75*(1-經過月數/n),不足月的日數按經過1個月計算。季交n=3,半年交n=6,年交n=12。

三、社會保險部門:是指當地負責社會保險的行政主管部門。

四、艾滋病:是指獲得性免疫缺陷病毒(HIV)。在血清學檢驗中HIV抗體呈陽性,則可認定為感染區滋病毒或者患難與共艾滋病。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應按世界衛生組織制定的定義為準。

五、不可抗力:是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

六、月(季、半年、年)生效對應日:是指生效日每月(季、半年、年)的對應日。

七、保險人:是指恒邦財產保險股份有限公司。

八、雇員:是指與被保險人簽訂有勞動合同或存在事實勞動合同關系,接受被保險人給付薪金、工資,年滿十六周歲的人員及其他按國家規定審批的未滿十六周歲的特殊人員, 包括正式在冊職工、短期工、臨時工、季節工和徒工等。但因委托代理、行紀、居間等其他合同為被保險人提供服務或工作的人員不屬于本保險合同所稱雇員。

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